tekeertegendeisoleer.web-log.nl - Jolijn Santegoeds - 4 november 2008

APCP bijeenkomst over SPDC Oost

Gisteren, 3 november 2008, ging ik naar Amsterdam, vanwege de geregelde ledenvergadering van het Amsterdams Patienten en Consumenten Platform (APCP). De vergadering ging “grotendeels over de situatie rond het SPDC, en wat de Amsterdamse gebruikersorganisatie kan doen om de discussie over dwang, drang en isolatie, alsmede concrete verbeteringen te bevorderen”. 

Het SPDC-Oost is/was een onderdeel van AMC de Meren, recent gefuseerd met Mentrum en Jellinek onder de naam ARKIN. Deze organisatie raakte in september in opspraak na enkele dramatische incidenten.

Ik kwam vooral om mijn kennis aan te bieden als ervaringsdeskundige/ activist tegen dwang, en daarnaast heb ik een rol gehad in het naar buiten brengen van de situatie, dus vond ik het belangrijk om een vollediger beeld van de situatie te krijgen mbt sfeer enz. En ook om te kunnen vergelijken met de situatie op Reinier van Arkel en andere instellingen. Ik was blij dat dit deel van de vergadering toegankelijk was voor derden, zoals Froukje Bos van Pandora en ik. Wij kwamen ondersteunen vanaf de zijlijn.

Het was een bijeenkomst met een zwaar onderwerp; twee sterfgevallen in het SPDC leidden in september tot een publiek schandaal en de voorzitter van de Raad van Bestuur Jeroen Muller ging over tot acute sluiting. De aanwezigen toonden zich allemaal erg betrokken en de clientenbeweging worstelde met het idee dat zij misschien tekortgeschoten was. Het werd echter vrij snel duidelijk (oa uit notulen) dat de clientenorganisatie al jarenlang had geprobeerd om deze afdeling onder de aandacht te krijgen vanwege jarenlange klachten. De eerdere signalen van clienten, hulpverleners en familie waren voorheen gewoon niet echt opgepikt. (een veelvoorkomend probleem). Hiervoor is begrip en de clientenorganisatie valt hierin dus niets te verwijten. Het werd een erg interessante vergadering.

Eerst vertelde Onk Maas, voorzitter Beleid van de Centrale ClientenRaad (CCR) AMC de Meren over de stand van zaken. Er bestonden zeker al 10-15 jaar klachten over deze afdeling en door de cliëntenraad zijn meerdere pogingen gedaan om de situatie te verbeteren. Het bestuur zei steeds weer dat er geen geld was voor de verbeteringen, en mede door fusies was er een steeds wisselend bestuur.

Dat er een vernietigend inspectierapport aankwam was intern al bekend sinds eind 2006. In 2007 is er een ultimatum voor verbeteringen gesteld door de cliëntenraad, maar vanwege een bestuurswissel heeft men dit ultimatum opgerekt. Een nieuw bestuur verdient immers een kans.. De rest van de organisatie dacht dat “het wel goed zou komen”.

Plotseling gebeurde het drama begin september, gevolgd door nog een drama. De situatie kwam publiekelijk aan het licht via NOVA en de nieuwe voorzitter van de Raad van Bestuur greep krachtig in. (daarvoor verdient hij wel een pluim). De afdeling werd acuut gesloten, de clienten werden samen met de verpleegkundigen herverdeeld in de rest van de instelling, er vielen ontslagen en er werd een extern onderzoek ingesteld door PricewaterhouseCoopers (PWC).

De aanwezige clienten waren eigenlijk allemaal verontwaardigd dat er bij dit officiële PWC-onderzoek slechts 3 clienten worden gehoord, die “mondig moeten zijn en voldoende afstand hebben genomen tot de situatie” (die slechts 2 maanden geleden is). Hierdoor lijkt het alsof de clienten nauwelijks serieus genomen worden, maar het blijkt dat dit officiële PWC-onderzoek zich met name richt op de procedures en besluitvorming (“het management”). Er werd gezegd dat de ontstane dramatische situatie enkel een gevolg was van personeelsgebrek, en niet van een attitude-probleem. (daarbij plaats ik echter vraagtekens: het veelvuldig gebruik van isoleercellen duidt altijd op een attitude-probleem, maar dat terzijde).

Er leeft momenteel veel angst onder de Amsterdamse zorggebruikers. Velen zijn het vertrouwen in de GGZ nog verder kwijt of voelen zich bedreigd. Veel clienten durven niet over ervaringen in het SPDC te praten omdat ze bang zijn dat ze dat bijv. niet overleven. 

Er werd geconcludeerd dat een onderzoek naar de beleving van clienten absoluut noodzakelijk is, ook om de juiste nazorg te kunnen geven aan iedereen die ooit met het SPDC te maken heeft gehad. Er werd nog wat gepraat over de vorm en doelgroep van dat onderzoek, waarbij ik het zelf als mooie ingang naar structurele clientenparticipatie voorstelde (blijven praten!).

Het valt erg op dat er eerst steeds werd gezegd dat er geen geld was voor veranderingen, maar dat er na de dramatische incidenten opeens wel actie ondernomen kon worden. 

Medewerkers van Mentrum zeiden dat het ook op hun afdeling had kunnen gebeuren. Daardoor besefte de Raad van Bestuur dat ze een risico-inventarisatie en evaluatie (RI&E) moesten uitvoeren over alle afdelingen. Daarbij is gezegd: “alles direct aanpakken, los alle tekortkomingen maar op”, dus bijv. een nieuwe branddeur kan niet meer wachten. Opeens mag het wel geld kosten. Men heeft hier geleerd van fouten en men doet moeite om kwaliteit te leveren. DAT is bedrijfsvoering.

Vanuit mijn HBO-opleiding “Duurzame bedrijfsvoering” heb ik ook veel geleerd over kwaliteitsbeleid in organisaties. (oa. Juran, Deming en Suzaki: techniques for continuous improvement: Kaizen, 0-waste, 0-defects enz.). Veel van deze kennis en instrumenten kan ik vanuit technische bedrijfsprocessen vertalen naar de GGZ, waardoor ik ook veranderprocessen op organisatorisch niveau kan overzien. (HKZ-certificering is vergelijkbaar met ISO-9001 kwaliteitscertificering)

Kwaliteit betekent: voldoen aan verwachtingen, ofwel tevredenheid. Het kwaliteitsdoel van de zorg is veiligheid en tevredenheid van alle betrokkenen (visie). Kwaliteit van zorg wordt dus bottom-up georganiseerd. Voor kwaliteitsverbetering is het nodig om het handelen continu te reflecteren op de visie, en het handelen bij te stellen waar nodig. (Plan-Do-Check-Act). In de GGZ gaat het vaak mis bij Check en Act (men pikt de signalen onvoldoende op). Er is dus een betere Check nodig door de vraag te stellen: Voldoen de bestaande systemen? Dit hoort te worden opgevolgd door een Act met de vraag: Wat kan er bijgesteld worden om tot een grotere tevredenheid te komen? Dus ook de theorie vertelt ons dat de beleidsmakers en verantwoordelijken goed moeten luisteren naar de direct betrokkenen, zoals clienten, hulpverleners, familie en naasten om kwaliteit te kunnen leveren.

Dus zowel op basis van ervaringen (zoals bij het SPDC) als op basis van theorieën achter kwaliteitsbeleid is het belangrijk om goed te luisteren naar de direct betrokkenen, zoals clienten, cliëntenraden, familie en naasten, en natuurlijk de medewerkers zelf, en ook daadwerkelijk iets met de informatie te doen. (Check & Act). 

Het bedrijfskundige knelpunt lijkt dus te liggen in de dialoog met de werkvloer. Hoe ironisch dat ook de inhoudelijke GGZ-problematiek mbt dwangmaatregelen wringt op het vlak van dialoog met de clienten (“werkvloer”). Wellicht speelt de voorbeeldfunctie van het bestuur een rol in de diepgewortelde beheerscultuur. De problemen van de beheerscultuur ken ik natuurlijk al van de acties tegen isoleercelgebruik, maar het is inmiddels ook bekend dat het gevoel “gehoord te worden” de werksfeer/zorgsfeer prettiger maakt en leidt tot vele betere resultaten (zowel organisatorisch als inhoudelijk).

Deze parallel wil ik graag uitleggen. 

In het algemeen kan worden gezegd dat er bij dwangtoepassing in de GGZ geen overeenstemming is bereikt tussen de client en de hulpverlener(s) en de client de beheersmaatregelen moet ondergaan zonder dat daarbij rekening wordt gehouden met zijn gevoel, verzet, angst enz. Bij dwangtoepassing stopt de dialoog en begint het gevecht.

Voor de client betekent dwang dat er over zijn/haar grenzen wordt heengegaan. Daardoor breekt het vertrouwen af en voelt de client zich vaak onbegrepen en niet gehoord. Het is daarna moeilijker om nog contact aan te gaan en te vertellen wanneer het slecht gaat. De angst voor onbegrip is immers evident. Zo gaat het vaak van kwaad tot erger. 

Omdat elke reactie een oorzaak heeft, is het beste alternatief voor dwang en de beheerscultuur een verschuiving naar contact, dialoog en vroege signalering van onrusten. Door goed te luisteren naar de client en goed in te schatten wat het copingsmechanisme van de persoon is, kunnen creatieve oplossingen op maat worden gevonden (bijv. een boksbal bij agressie ipv separatie). In een acute “uit de hand gelopen” crisissituatie kan het erg moeilijk zijn om nog een dialoog te starten en vertrouwen te winnen. Het is daarom belangrijk om betrokken te zijn bij de persoonlijke beleving van de client, zodat men problemen en escalaties beter aan kan zien komen en kan hanteren. Echter, het ontbreekt nog vaak aan kennis mbt het herkennen en het omgaan met psychische problemen, waardoor het niet eenvoudig is om de signalen goed op te vangen als hulpverlener.

Ervaringsdeskundigen en ex-clienten bezitten waardevolle informatie over hun eigen beleving, gedragingen, situaties en de “copingsmechanismen” (waardoor ze er bovenop zijn gekomen). Het is dus erg nuttig om de dialoog aan te gaan met deze groep, zodat er meer begrip en inzicht vanuit de hulpverlening ontstaat. Dit leerproces (inzicht, begrip, tactiek, strategie enz.) vormt een waardevol opstapje naar meer dialoog met huidige clienten en dialoog is het middel bij uitstek om klachten en dwangtoepassingen te voorkomen.

In de vergadering van APCP suggereerde ik om het voorgestelde onderzoek naar de beleving van clienten onder te brengen onder de structurele noemer “clientenparticipatie” om het fenomeen “interesse in de beleving van clienten” niet beperkt te laten tot het analyseren van een incident, maar de betreurenswaardige situatie aan te grijpen als een kans (opstapje) voor meer structureel overleg met de betrokkenen, zoals clienten en hulpverleners. Het is dus zaak om de achterbanraadplegingen die men nu met grote belangstelling uitvoert niet bij een eenmalige actie te laten, maar als aanzet te zien naar structurele managementverbeteringen.

Nav mijn conclusie over het gebrek aan dialoog op zowel organisatorisch niveau als op zorgniveau lijkt het mij een goed idee om de kennisoverdracht bevorderen tav veranderprocessen. Dat gebeurt natuurlijk al wel, maar dan met name op de werkvloer en aan de hand van vakthema’s zoals project Dwang en Drang met themadagen en symposia. 

Maar ook op bestuursniveau lijkt er een kans te liggen voor kennisuitwisseling. 

Ik zie namelijk verschillen en overeenkomsten tussen verschillende besturen en instellingen. 

* Reinier van Arkel-Groep in Vught/Den Bosch heeft aan mij laten weten dat er geen geld is voor grotere veranderingen en kwaliteitsverbeteringen (zoals vervanging van het gebouw Zilverlinden). Hierover bestaan al ca 10-15 jaar lang klachten.

* Arkin in Amsterdam heeft een nieuwe weg ingeslagen, en het AMC beseft dat ze wellicht eerder in hadden kunnen grijpen, maar dat nagelaten hebben onder het mom van organisatorische beperkingen (“geen geld voor”).

* Mondriaan–Groep omvat de locatie Heerlen en Maastricht. Bij Vijverdal in Maastricht is veel aandacht voor een integrale zorgvisie met een vernieuwde visie op GGZ-problematiek en verpleegkundige expertise mbt welzijn. In Heerlen is de situatie echter nog verdacht.

* Bij de GGzE in Eindhoven is een sterke clientenorganisatie actief, die blijkbaar afsteekt bij andere instellingen (zo horen wij van anderen)

Hoe kunnen de verschillen zo groot zijn? Waaraan ligt dat? Kunnen die instellingen van elkaar leren? Ik denk het wel. Ik ben daarom ook bezig om te kijken of ik een vorm kan bedenken waardoor deze kennis onderling beter uitgewisseld kan worden. Het is misschien een idee om een informatieve bijeenkomst te organiseren met verschillende Raden van Bestuur om samen te praten, maar ivm tijd en organisatie is een ander medium misschien geschikter. 

Dit idee begint nu echt vorm te krijgen in mijn gedachten, en het past bij nader inzien dus niet in de gemeentelijke pilot van een portaal voor onvrijwillige zorg, maar ik wil dit bestuursoverleg wel proberen te realiseren (ik hoop dat de interregionale concurrentie geen probleem zal vormen bij de uitwerking van dit plan).