Psy.nl - 19 september 2008

Schizofreniepatiënt overlijdt in separeer

Op 2 september is een patiënt overleden in een separeercel van het Sociaal Psychiatrisch Diensten Centrum Oost in Amsterdam. Een onderzoek naar de precieze toedracht van zijn overlijden loopt nog.

Op de website van de actiegroep Tekeer tegen de isoleer verscheen deze week het bericht dat de 47-jarige Wim Maljaars op 2 september overleed in een separeercel van SPDC Oost, onderdeel van AMC De Meren. Volgens het bericht is Maljaars pas uren na zijn dood zijn gevonden. Hij zou zijn gestikt in een stukje brood. Jolijn Santegoeds, die het bericht op de website plaatste, heeft deze informatie van een directe nabestaande. ‘Van deze nabestaande heb ik gehoord dat Wim die nacht van half twaalf tot half acht de volgende ochtend alleen in de isoleer is geweest. Daarbij is niet duidelijk of het personeel van die afdeling die nacht op enig moment nog bij hem is geweest. De schouwarts heeft een natuurlijke dood vastgesteld. Later bleek dat Wim Maljaars een stukje brood in zijn keel had.’ 

Obductie
De woordvoerder van AMC De Meren, Theo Smit, spreekt van een tragisch voorval. ‘Maar over de toedracht kan ik geen uitspraken doen in verband met het medisch geheim. We wachten de resultaten af van de verschillende onderzoeken. Het obductierapport verwachten we binnen enkele dagen en daarnaast loopt er een intern onderzoek binnen het SPDC Oost naar de precieze gebeurtenissen. Daar kan ik nu niet op vooruit lopen. Overigens laten we in overleg met de familie altijd obductie uitvoeren als een patiënt in de instelling overlijdt.’ 

Inspectie later ingelicht
De dood van Maljaars was voor AMC De Meren in eerste instantie geen reden om een melding te doen bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Smit: ‘Omdat een natuurlijke dood was vastgesteld, gingen we eerst ervan uit dat melden niet verplicht was. Een aantal dagen later hebben we het overlijden van deze patiënt toch gemeld aan de inspectie.’
De woordvoerder van de inspectie stelt dat iedere instelling een overlijden in een separeercel moet melden. ‘Bij de inspectie waren we er verbaasd over dat de geneesheer-directeur van AMC De Meren dacht dat dit niet nodig was. In dit soort gevallen moet hoe dan ook de inspectie worden ingeschakeld. Nu kwam de melding via AMC De Meren pas na tien dagen bij ons binnen, waarschijnlijk nadat iemand de pers had ingelicht.’ 

Kritisch rapport
Enkele weken geleden heeft de inspectie een conceptrapport opgesteld waarin het separeerbeleid van instellingen wordt geëvalueerd. De Volkskrant heeft het rapport –dat nog niet openbaar is- in bezit en schrijft in de krant van vrijdag 19 september dat de inspectie zich hierin kritisch uitlaat over SPDC Oost. De instelling zou geen beleid hebben om het aantal separaties terug te dringen. Ook zou er onvoldoende personeel aanwezig zijn en zouden er op het gebied van deskundigheid en bekwaamheid ‘minder dan wenselijke compromissen’ worden gesloten. 

Extra begeleiding
Woordvoerder Smit bevestigt dat er een kritisch conceptrapport ligt. ‘Maar omdat het een concept is kan ik hier inhoudelijk niet op ingaan. We zullen er alles aan doen om dergelijke tragische voorvallen te voorkomen, en we zullen de opmerkingen van de inspectie dan ook uitermate serieus nemen.’
Intussen is er voor de medewerkers van SPDC Oost extra begeleiding geregeld. Smit: ‘Iedereen is uiterst aangedaan en geschokt. Het ongeluk heeft grote impact op de medewerkers. Via extra gesprekken en begeleiding proberen we hen op te vangen.’ 

Aanwezigheidsplicht
Voor Jolijn Santegoeds is de dood van Maljaars het zoveelste bewijs dat een patiënt bij toepassing van dwang nooit alleen mag worden gelaten. ‘Ik heb deze week een brief gestuurd naar het ministerie van VWS met het voorstel de Deense praktijk te volgen. Daar bestaat een presentieplicht bij het toepassen van dwang. Als een patiënt wordt geïsoleerd moet er voortdurend een verpleegkundige bij aanwezig zijn. Je ziet dat daar het aantal separaties drastisch is afgenomen.’ (SvD) 

Zie de website van Tekeertegendeisoleer en www.wimmaljaars.nl voor de eerste berichten over het overlijden van Wim Maljaars 

© Psy 19-09-2008