NRC - 24 september 2008

Opsluiten van patiënten moet echt stoppen 

Wanneer de zorg voor patiënten in de buurt verbetert én wanneer de instelling alert is op mogelijke crises, hoeft de isoleercel niet, menen T.A. Abma en anderen.

Dwang in de vorm van eenzame opsluiting in een isoleercel is structureel onderdeel van de dagelijkse realiteit in psychiatrische instellingen en op psychiatrische afdelingen van ziekenhuizen. Medewerkers vertellen ons dat het zeker geen uitzondering is als op een gesloten opnameafdeling 1 op de 4 patiënten wordt ‘gesepareerd’. Deze gegevens zijn niet altijd bekend bij de Inspectie als gevolg van onvolledige registratie. Bovendien hoeft niet elke separatie gemeld te worden. Als de patiënt instemt met een separatie als onderdeel van de behandeling wordt dit niet aan de Inspectie doorgegeven.

Uit de Derde evaluatie van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) blijkt een discrepantie tussen meldingen en feitelijke maatregelen. Tevens blijkt dat het aantal dwangmaatregelen in noodsituaties over de periode 2000-2005 is toegenomen met 36 procent. Van alle mogelijke vormen van dwang wordt verreweg het meest gebruik gemaakt van separatie. Andere vormen van dwang zijn fixatie (vastbinden) of dwangmedicatie.

Deze cijfers zeggen nog niets over de duur van de opsluiting. De persoon die afgelopen week overleed in de isoleercel, verbleef daar een week. Nog langer durende eenzame opsluitingen – van drie maanden tot een jaar – zijn echter geen uitzondering. Er overlijden per jaar vier patiënten in een Nederlandse isoleercel.

In vergelijking tot andere Europese landen komt separatie veel voor in Nederland. Door buitenlandse collega’s is kritiek geuit op de inhumane wijze waarop we in Nederland mensen opsluiten die in de war of angstig zijn. 

Eenzame opsluiting van een patiënt is altijd een teken van onmacht. Uit onvermogen trekken verpleegkundigen aan de noodrem in de vorm van opsluiting van de patiënt in een kale ruimte. Bijna altijd doen zij dat tegen hun gevoel in. Veel patiënten houden hieraan nog jarenlang trauma’s over.

Dat in Nederland opsluiting in een isoleercel veel voorkomt, heeft in de eerste plaats te maken met de tekortschietende zorg en begeleiding van patiënten in de wijk en buurt. De Nederlandse samenleving staat minder tolerant ten opzichte van afwijkend gedrag. De crisisopvangdienst reageert op crisissituaties. De situatie is dan vaak al zo uit de hand gelopen dat iemand met veel bombarie uit de woning wordt opgehaald. Vervolgens wordt de persoon naar een instelling vervoerd, waar hij linea recta in de isoleercel belandt. (Dit was ook het geval met de persoon die afgelopen week overleed.) Deze gang van zaken leidt ertoe dat de werkrelatie met de cliënt onmiddellijk onder spanning staat. Opbouwen van vertrouwen is moeilijk, en dat bemoeilijkt vervolgens de behandeling. 

Ten tweede herbergt de instelling veel patiënten met uiteenlopende stoornissen en gedragsproblemen. Om dat te kunnen reguleren gelden er veel strenge regels op afdelingen. Nu zijn regels niet verkeerd, maar rigide handhaving ervan leidt tot conflicten en machtsstrijd. De verpleging verblijft door de vele administratieve taken vaak uren op het kantoor, er is weinig contact met de patiënten op de afdelingen, en weinig zicht op eventuele onderlinge conflicten.

Daar komt bij dat de behandeling vaak eenzijdig is gericht op medicatie en dat dagelijkse activiteiten beperkt zijn, of niet afgestemd op de behoeften van de patiënten. Veel patiënten hebben ons verteld over de lege dagen die ze doorbrachten met koffie drinken en roken. Dit alles leidt ertoe dat verpleegkundigen reageren op incidenten, in plaats van te anticiperen op situaties van crisis. 

Momenteel werken in Nederland verschillende instellingen actief aan de reductie van het aantal separaties en dwang. Zij proberen in plaats van te beheersen te onderhandelen. Ze gaan minder strikt om met regels, en proberen in overleg met de patiënt tot afspraken te komen. Zij luisteren en stemmen de zorg meer af op het individu. En ze proberen vooraf na te gaan wat er aan een crisis vooraf gaat, welke signalen duiden op een crisis en hoe deze tijdig afgewend kan worden. Er worden alternatieven voor dwang ontwikkeld, zoals begeleide afzondering en comfortrooms. Als de isoleercel toch nodig is worden de situaties achteraf met de cliënt geëvalueerd om er lering uit te trekken.

Op die manier kan opsluiting een uitzondering vormen en met meer zorgvuldigheid omgeven worden dan nu het geval is. Dat verkleint niet alleen sterk de kans op noodlottig overlijden, maar levert ook een wezenlijke kwaliteitsverbetering op van de dagelijkse zorg voor een grote groep kwetsbare psychiatrische patiënten.

Het in de praktijk brengen van deze oplossingen verloopt moeizaam. De geslotenheid van psychiatrische instellingen is hier mede debet aan. Deze geslotenheid wordt doorbroken als betrokkenen (verpleegkundigen, psychiaters, managers, projectleiders) uit instellingen regelmatig uitwisselen over hun beleid dat is gericht op het terugdringen van eenzame opsluiting. Daar kunnen zij zorgen en problemen uitwisselen, en creatieve ideeën ontwikkelen. Er moet een breed gedragen besef van urgentie zijn, financiële en personele ondersteuning en actieve uitwisseling en samenwerking met andere instellingen. Bovenal moet de ambulante zorg voor psychiatrische patiënten beter worden georganiseerd. Er moet als het nodig is eerder worden ingegrepen.

Ondanks het feit dat reductie van dwang de afgelopen jaren meer aandacht heeft gekregen, is nog steeds sprake van onvoldoende verbeteringen in de sector als geheel. Het is dan ook dringend noodzakelijk dat dwangreductie een prioriteit blijft in het beleid.

Tegen deze achtergrond is het bedenkelijk dat de extra middelen die hiervoor werden vrijgemaakt, niet gecontinueerd lijken te worden. Veel instellingen gaan daardoor, in weerwil van succesvolle projecten, weer over tot opsluiting. Het valt te hopen dat de hernieuwde aandacht voor de gevolgen van isolatie ertoe bijdraagt dat het thema op de agenda blijft en dat effectieve oplossingen ook daadwerkelijk worden toegepast en geïmplementeerd. Bovenal is nodig dat duidelijk wordt uitgesproken dat eenzame opsluiting geen onderdeel mag en kan vormen van de dagelijkse praktijk in de geestelijke gezondheidszorg.

Als het toch incidenteel gebeurt moet het worden opgevat als een noodmaatregel die goed onderzocht en verantwoord wordt om er van te leren. Zoals bij een echte noodsituatie past.
Dr. T.A. Abma en prof.dr. G.A.M. Widdershoven zijn verbonden aan Caphri/Universiteit Maastricht. A.J. Vrijlandt is voormalig voorzitter van de werkgroep Dwang en Drang van GGZ Nederland. Mr. J. Hommes is Bopz Advocaat in Rotterdam.